Программа "Земский доктор, земский фельдшер 2019"

Тесты по скорой помощи

Тесты по скорой помощи

Учебно-методический материал «Технологические карты»

Распоряжение станции скорой и неотложной помощи имени А.С. Пучкова от 19.01.2016 № 6-р "О введении учебно-методического материала "Технологические карты"".

В целях улучшения качества оформления первичной медицинской документации в соответствии с требованиями, предъявляемыми к работе медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования для использования в учебном процессе медицинского персонала ввести в действие учебно-методический материал «Технологические карты».

Для удобной навигации по документу используйте ссылки в оглавлении.

Учебно-методический материал «Технологические карты»

Оглавление


Общий порядок сбора жалоб и анамнеза
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке
Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе
Технологические карты по основным группам нозологий
1. Сердечно-сосудистая патология
1.1. Гипертоническая болезнь
1.2. Острый коронарный синдром
1.3. Нарушения ритма сердца
2. Патология органов дыхания
2.1. Бронхиальная астма
2.2. Пневмония
3. Неврология
3.1. ОНМК, ДЭП
3.2. Эпилептические припадки
3.3. Заболевания периферической нервной системы
4. Урология
4.1. Почечная колика
4.2. Острый цистит
4.3. Острая задержка мочеиспускания
5. Инфекционные заболевания
5.1. Острые кишечные инфекции
5.2. ОРВИ и грипп
5.3. Острый тонзиллит (ангина)
5.4. О. лихорадочные инфекционные заболевания с экзантемами
5.5. Рожа
5.6. Воспалительные заболевания ЦНС
5.7. Острые лихорадочные инфекционные заболевания
6. Акушерство и гинекология
6.1. Гестозы
6.2. Срочные домашние роды при СМП
Описание новорожденного в случае родов при СМП
7. Педиатрия
7.1. Бронхолёгочные заболевания
7.2. Детские инфекции с экзантемами
7.3. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных


 

Общий порядок сбора жалоб и анамнеза

Жалобы. Указываются те жалобы, которые имеются у пациента на момент осмотра.

В карту вызова жалобы заносятся кратко, указываются в первую очередь те, на которых больной делает акцент, а затем остальные (последовательно, по силе их выраженности).

Анамнез. Выясняется, когда началось заболевание, первые его признаки и симптомы, последующий ход болезни, обращения за медицинской помощью в период болезни, прием лекарственных препаратов. Выясняется наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез. При необходимости - эпидемиологический и гинекологический анамнез.

При сборе анамнеза обязательно учесть (и отразить) повод к вызову.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке

Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения О КС.

В жалобах отразить:

  • характер боли
  • интенсивность
  • локализацию
  • иррадиацию
  • связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела
  • симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.).

В анамнезе отразить.

  • с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли,

с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

  • где первоначально локализовалась боль и её продолжительность,
  • с чем пациент связывает её появление,
  • изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами;

какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,

  • наличие подобных эпизодов ранее,
  • наблюдается ли врачом поликлиники,
  • наличие/отсутствие хронических заболеваний,
  • получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза'.

Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.

Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2-3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке

В жалобах отразить:

  • наличие одышки,
  • характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная),
  • сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.).

В анамнезе отразить:

  • с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия

с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

  • с чем пациент связывает появление одышки,
  • в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.),
  • какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом,
  • наличие подобных эпизодов ранее,
  • наблюдается ли врачом поликлиники,
  • наличие/отсутствие хронических заболеваний,
  • получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола - без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 - 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом. Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые - крапивница.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе

В жалобах отразить:

  • характер боли
  • интенсивность
  • локализацию
  • иррадиацию
  • симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.).

В анамнезе отразить:

  • с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
  • с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
  • где первоначально локализовалась боль, её динамика,
  • с чем пациент связывает появление боли,
  • какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
  • наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения,
  • наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций,
  • наблюдается ли врачом поликлиники,
  • получаемая терапия, Аллергологический анамнез.

У женщин - гинекологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул.

Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных
болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Технологические карты по основным группам нозологий:

1. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.

1.1. Гипертоническая болезнь

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза):

  • головная боль (указать характер);
  • шум в голове;
  • может быть головокружение, раздражительность, слабость.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия?
  • с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?»)
  • какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент;
  • длительность заболевания гипертонической болезнью;
  • наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения;
  • какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно;
  • привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);
  • наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить).

При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией).

Аллергологический анамнез.

У женщин - Гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • цифры АД на момент осмотра;
  • наличие/отсутствие II тона на аорте.
  • описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Гипертоническая болезнь»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость.

Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД - 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП.

Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин.

Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 55 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин.

АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст. Акцент II тона на аорте.

Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин.

 

1.2. Острый коронарный синдром

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).

  • Боль:
  • характер,
  • локализация,
  • иррадиация,
  • длительность,
  • наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой
  • Эквивалентом боли может быть одышка.
  • Боль может сопровождаться:

-удушьем, слабостью, потливостью,

  • ощущением перебоев, сердцебиения,
  • появлением церебральной симптоматики.
  • Возможна безболевая форма.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • время возникновение болевого синдрома;
  • длительность ангинозного приступа;
  • эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);
  • обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрес­сирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):
  • учащение ангинозных приступов,
  • увеличение их длительности,
  • изменение характера боли,
  • повышение потребности в нитратах,
  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;
  • наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;
  • наблюдается ли в поликлинике;
  • постоянная медикаментозная терапия.

Аллергологический анамнез;

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • влажность и окраска кожных покровов;
  • при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
  • чдд,
  • наличие/отсутствие одышки, хрипов;
  • пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.
  • описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример'.

«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха.

Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей - боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад, в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной - изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, VI - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет.

После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин.

После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

 

1.3. Нарушения ритма сердца

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основными жалобами при нарушении ритма сердца являются:

  • учащенное ритмичное или не ритмичное сердцебиение,
  • ощущение «кома» в горле,
  • дискомфорт в области сердца, ангинозные приступы,
  • чувство нехватки воздуха,
  • синкопальные состояния.

Возможно так же бессимптомное течение.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • когда возникло нарушение ритма сердца,
  • провоцирующие факторы,
  • периоды разгара и затихания,
  • отмечалось ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии,
  • время суток, когда чаще возникают нарушения ритма сердца,
  • опыт применения антиаритмической терапии, ее эффективность, побочные эффекты,
  • прием антикоагулянтной терапии,
  • указывается сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства со стороны сердечно-сосудистой системы (РЧА - радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки,
  • какие лекарственные препараты и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики и эффект от их приема,
  • постоянная (базовая) медикаментозная терапия,

Аллергологический анамнез,

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния,
  • при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
  • наличие одышки, ЧДД,
  • пульс, ЧСС, дефицит пульса,
  • АД (в том числе привычные цифры АД).
  • Описать данные ЭКГ-исследования

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, данные ЭКГ-исследования.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Пароксизм фибрилляции предсердий».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием.

Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.

Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.

Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.

ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.И.2015 г. - фибрилляция предсердий.

После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин., нормальное положение ЭОС. Данных за острые очаговые изменения нет.

2. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

2.1. Бронхиальная астма

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:

  • приступ удушья с затрудненным выдохом;
  • кашель с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокроты;
  • свистящее дыхание.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • длительность приступа;
  • первые признаки и динамика симптомов;
  • с чем связывает возникновение приступа;
  • какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием, с каким эффектом;
  • длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов;
  • наблюдается ли пациент у врача поликлиники;
  • какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно;
  • наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Аллергологический анамнез;

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • положение пациента (вынужденное - сидя с опорой на руки);
  • цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная),
  • сухой кашель (может быть стекловидная мокрота);
  • данные аускультации (наличие сухих свистящих и/или жужжащих хрипов),
  • данные перкуссии (коробочный звук).

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Бронхиальная астма»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой.

Анамнез: со слов больной ухудшение в течение последних 2-х часов, когда после контакта с резкими запахами появились вышеуказанные жалобы. Приняла 3 ингаляционные дозы сальбутамола (последняя доза 30 минут назад) с незначительным эффектом, вызвала СМП.

В анамнезе: Бронхиальная астма около 5 лет. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Приступы 1 - 2 раза в месяц. При приступах регулярно принимает атровент.

Аллергологический анамнез - на запах краски, лаков и прочие резкие запахи появляется приступ удушья. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Положение вынужденное — сидя с опорой на руки. ЧДД 28 в 1 мин, одышка экспираторная, патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое; сухие свистящие, жужжащие хрипы во всех отделах. Перкуторный звук над легкими коробочный. Кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Пульс 100 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 100 в 1 мин. АД 140/80, привычное АД 120/70, максимальное 150/80 мм рт. ст. SpO2 - 94%.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.

 

2.2. Пневмония (внебольничная, госпитальная)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • повышение температуры тела, озноб;
  • появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
  • с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
  • как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
  • когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой - выяснить её характер;
  • была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
  • принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады С МП, с каким эффектом;
  • обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
  • наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидем иологи ческий ан амнез:

  • выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,
  • выезд пациента за пределы города, когда, куда;
  • контакт с инфекционными больными;

Аллергологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • положение пациента;
  • состояние кожных покровов;
  • температура тела;
  • ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
  • наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
  • перкуторный звук над очагом поражения легких;
  • цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
  • данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день.

Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; t° 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин.,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное - не знает. SpCh - 94%.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., t° 38,0°С. SpO? - 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

 

3. НЕВРОЛОГИЯ

3.1. ОНМК, ДЭП

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • отсутствие или ограничение движений в конечностях, нарушение движений и координации;
  • нарушения чувствительности;
  • нарушения зрения;
  • нарушения речи;
  • нарушение памяти;
  • тошнота, рвота;
  • головокружение.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;
  • источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
  • наличие/отсутствие перенесенных ОНМК;
  • неврологический дефицит после предыдущих ОНМК;
  • наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
  • наблюдается ли в поликлинике;
  • постоянная медикаментозная терапия;
  • прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП);

Аллергологический анамнез.

При повышении температуры — эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • уровень сознания;
  • положение больного и t°C;
  • поведение: спокойное, беспокойное, возбужден',
  • контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.
  • нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).
  • чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная);
  • речь (внятная, дизартрия, афазия);
  • зрачки (обратить внимание на анизокорию);
  • фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме)',
  • нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма',
  • асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва (в виде описания), указать сторону поражения;
  • менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);
  • очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация, тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).
  • сухожильные рефлексы D,S (асимметрия);
  • координаторные пробы: палъценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием)
  • мочеполовая система, стул: контролирует или нет.

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

  • определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная);
  • координаторные пробы.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1'.

«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.

В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад, около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Гчазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели. t°C 36,6°. ЧДД 18 в мин.

Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин. АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте.

Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D <S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая проба — выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний.

(При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии).

При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Пример №2\

«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия»

Код диагноза «1403» (167.8)

Жалобы на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.

Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно', общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет. ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует.

Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин. АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100_мм рт.ст.

Нервная система: Поведение спокойное.

Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен.

Чувствительность не нарушена.

Речь (внятная) голос монотонный.

Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме.

Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной скчадки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D<S.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются:                                                      положительный ладонно­

подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс А ства цатурова.

Мочеполовая смс/иелш; никтурия.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин,, АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

 

3.2. Эпилептические припадки

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • описать судороги (если не терял сознание);
  • прикус языка;
  • непроизвольное выделение мочи;
  • головная боль;
  • слабость;
  • нарушение движений (парезы);
  • нарушения чувствительности;
  • нарушения зрения;
  • нарушения речи;
  • нарушения памяти;
  • тошнота.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • когда возник припадок;
  • характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;
  • ощущения, предшествующие судорогам;
  • основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);
  • падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;
  • указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)
  • что провоцирует припадок;
  • частоту припадков (возможно впервые);
  • противосудорожные препараты, применяемые пациентом;
  • наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Аллергологический анамнез.

При повышенной температуре - эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • уровень сознания;
  • положение;
  • кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз);
  • температура тела;
  • язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка;
  • поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);
  • контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача;
  • нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.);
  • чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию;
  • речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
  • зрачки (обычные, широкие, узкие)',
  • фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
  • нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма;
  • асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;
  • менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы;
  • очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность;
  • патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского)',
  • сухожильные рефлексы D=S;
  • координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;
  • контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.

Status localis. При наличии травм - описать травму.

Пример'

«Генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на слабость и чувство "оглушения".

Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу, выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело. Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих".

В анамнезе: (со слов больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200мг в день), судорожного припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет. В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было.

Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение, по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,6°С. ЧДД18вмин.

Пульс 88 в мин., ритмичный, наполнение удовлетв., ЧСС 88.

АД 150/90 привычное 130/80 максимальное не знает.

Язык влажный, не обложен, следы прикуса слева.

Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная, тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус снижен , язык по средней линии, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Status localis: видимые и пальпаторные признаки повреждения головы отсутствуют.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

 

3.3 Заболевания периферической нервной системы: (Радикулопатия, дорсопатия, дорсалгия и др.)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • боль:
  • характер,
  • локализация,
  • иррадиация,
  • что провоцирует/усиливает;
  • нарушение движений (парезы);
  • нарушения чувствительности.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • когда появились жалобы;
  • основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП или выявленных во время осмотра пациента;
  • обращался ли за медицинской помощью до вызова СМП;
  • какие лекарственные препараты получает, что и за какое время до СМП принимал, с каким эффектом;
  • наличие/отсутствие хронических заболеваний (при наличии перечислить);
  • указать неврологический дефицит, оставшийся после других заболеваний нервной системы (если таковой имеется);
  • указать источник полученной информации (со слов больного, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен);

Аллергологический анамнез.

У женщин - гинекологический анамнез.

При повышенной температуре тела - эпидемиологический анамнез. Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

  • общее состояние;
  • уровень сознания и баллы по шкале комы Глазго;
  • положение (активное, пассивное, вынужденное);
  • наличие/отсутствие пролежней;
  • температура тела;
  • ЧДД, наличие/отсутствие одышки;
  • поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);
  • контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача,
  • нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).
  • чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию.
  • речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
  • зрачки OD = OS, обычные, широкие, узкие.
  • фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
  • нистагм отсутствие/наличие, (при наличии указать сторонность и характер нистагма)
  • асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность.
  • менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского (при наличии другие симптомы).
  • очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского); Сухожильные рефлексы;
  • координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные
  • мочеполовая система: контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.

Status localis: Указать локализацию боли (паравертебрально, точки Валле, Гара и др.) интенсивность при пальпации и движениях. Указать напряжение мышц, каких (прямая мышца спины, другие), сторонность. Проверить симптомы натяжения (Ласега, Сикара, Вассермана, Мацкевича, Нери, другие).

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример'.

«Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника».

Жалобы на ноющую, жгучую боль в пояснице, распространяющуюся по задненаружной поверхности правой ноги, усиливающуюся при ходьбе и наклоне туловища.

Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно - после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной, нарастающей. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин - с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L2 - L3, Подобные боли были в 2010 г., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно', общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски.

ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в мин.

АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет.

Чувствительность', болевая чувствительность не нарушена, D= S. Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм: нет. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD= OS, патологических знаков нет.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая, прозрачная.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе справа и в области остистых отростков L2 - L4. Симптом Ласега положительный справа.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль значительно уменьшилась, состояние удовлетворительное, пульс 74 в мин., ЧСС 74 в мин., АД 130/80, ЧДД 16 в мин.

 

4. УРОЛОГИЯ

4.1. Почечная колика

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • болы.
  • интенсивность (чаще выраженная),
  • характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),
  • локализация (в поясничной области на стороне поражения),
  • иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы,
  • может быть дизурия',
  • может отмечаться гематурия',
  • могут отмечаться', потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • время возникновения болевого синдрома,
  • начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),
  • динамика развития симптомов,
  • реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),
  • что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),
  • наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),
  • хронические заболевания,

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез;

При повышенной температуре - эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния (на момент приступа — средней степени тяжести)

— АД (как правило, повышено во время приступа);

  • пульс (как правило, тахикардия);
  • температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки - лихорадка с потрясающим ознобом);
  • рвота (указать количество раз, чем);
  • поведение больного (на высоте приступа - беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль);
  • мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, болезненное или безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови - соответственно тактика при гематурии).
  • симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Почечная колика. Мочекаменная болезнь».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но­шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, t° 36,8°С,

  • АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.
  • язык влажный, чистый,
  • живот мягкий, безболезненный,
  • рвота однократно, съеденной пищей,
  • поведение беспокойное,
  • мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей,
  • симптом поколачивания: положительный справа.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль купировалась, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Пример:

описание анамнеза при почечной колике при отсутствии мочекаменной болезни:

Анамнез', со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

 

4.2. Острый цистит

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • частое и болезненное мочеиспускание (дизурия);
  • императивные позывы на мочеиспускание;
  • боль:
  • характер (часто - ноющая),
  • локализация (в надлобковой области, сохраняется вне мочеиспускания);
  • иррадиация (возможна в промежность, задний проход, головку полового члена);
  • может быть жжение и зуд при мочеиспускании;
  • может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);
  • субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!);

Анамнез

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;
  • провоцирующий фактор (часто - переохлаждение);
  • обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;
  • прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.
  • хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез,

Эпидемиологический анамнез,

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

  • тяжесть состояния (удовлетворительное — при минимальных проявлениях; средней степени тяжести - при выраженной клинической картине);
  • положение активное;
  • температура до 37,5°С;
  • живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря);
  • мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример’.

«Острый цистит»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) - без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. t°C 37,3°С.

Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).

Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль прошла, состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., t°C 37,1 °C.

 

4.3. Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания — невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре.

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • позывы на мочеиспускание;
  • невозможность мочеиспускания;
  • боль в надлобковой области;
  • чувство распирания внизу живота;

Анамнез

В анамнезе должно быть отражено:

  • сколько времени у больного нет мочеиспускания;
  • что предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи, переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных препаратов}',
  • была ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение?
  • наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических заболеваний в анамнезе;
  • обращался ли ранее пациент к урологу?
  • принимал ли пациент препараты, которые могут способствовать острой задержке мочеиспускания (наркотические анальгетики, снотворные препараты, трициклические антидепрессанты, антихолинергичесике средства и т.д.);
  • хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез.

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

  • тяжесть состояния;
  • положение;
  • температура тела;
  • пульса, ЧСС, АД;
  • живот:
  • форма: обычная, (при большом объеме мочи может
    определяться выпячивание в надлобковой области);
  • перкуторно: над мочевым пузырём определяется тупой звук;
  • пальпация: в надлобковой области болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь, при пальпации возникают позывы на мочеиспускание;
  • указать высоту стояния дна мочевого пузыря над лоном.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД; количество выделенной мочи, её окраску, наличие/отсутствие примесей.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острая задержка мочеиспускания»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на невозможность помочиться при наличии позывов на мочеиспускание, ноющую боль в надлобковой области, чувство распирания внизу живота.

Анамнез: со слов больного мочеиспускание отсутствует около 11 часов. Задержке мочеиспускания предшествовало употребление острой пищи. Ранее нарушений мочеиспускания не отмечал. Страдает ожирением II ст., наличие других хронических заболеваний отрицает, лекарственных препаратов не принимает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, ЧДД 18 в 1 мин. Пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 84 в мин. АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот округлый, мягкий, болезненный в надлобковой области; при пальпации усиливаются позывы на мочеиспускание.

Мочеполовая система:                позывы на мочеиспускание;

мочеиспускание отсутствует в течение 11 часов.

Status tocalis: выпячивания в надлобковой области визуально не определяется, перкуторно и пальпаторно дно мочевого пузыря + 5 см над лоном.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин., АД 130/80 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Выведено около 600 мл желтой мочи без примесей.

 

5. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Острые кишечные инфекции

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • Рвота:
  • характер рвотных масс (съеденной пищей, водой, желчью),
  • связь её с попытками приема воды или пищи,
  • чувство облегчения после рвоты.
  • Диарея:
  • указать консистенцию каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные),
  • наличие примесей слизи и крови.
  • Боль в животе:
  • характер,
  • локализация,
  • интенсивность,
  • иррадиация (при наличии).
  • Тенезмы и ложные позывы;
  • При наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).
  • При наличии обезвоживания - указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления симптомов/жалоб;
  • динамика клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;
  • при наличии жалоб на рвоту указать, когда была последний раз;
  • лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект, за какое время до СМП последний приём;
  • перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Эпиданамнез:

  • пища, которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался (дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся вместе с больным, контакт с инфекционными больными;
  • через какое время после еды появились первые симптомы;
  • выезд в эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1 недели до начала заболевания;
  • при наличии повышенной температуры — выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • температура тела на момент осмотра;
  • влажность кожи и слизистых оболочек, тургор;
  • при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
  • ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • наличие и характер налёта на языке;
  • состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация болезненности и т.д.);
  • наличие и частоту рвоты, характер рвотных масс;
  • характер, окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;
  • как давно больной мочился последний раз.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример'.

«Бактериальная кишечная инфекция»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул коричневого цвета без примесей, схваткообразные боли в эпигастрии, озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером - появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота съеденной пищей (последний раз 2 часа назад). Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6 раз (последний раз - 40 мин. назад), озноб, ломота в теле, температура 38,5°С. Самостоятельно промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и диарея продолжаются.

Эпидемиологический анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

В анамнезе: хронический гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев. Аллергию на лекарственные средства отрицает.

Объективно', состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен, t°C 37,6° С.

ЧДД 18 в 1 мин., дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 96 АД 120/70 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст., максимальное — не знает. Язык сухой, обложен белым налётом.

Живот умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика усилена.

Рвота 5 раз водой. Стул водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, последний раз мочился 2 часа назад.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное. Температура 37,6°С, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

 

5.2. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • повышение температуры тела;
  • симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.у,
  • насморк,
  • першение и чувства саднения в горле, за грудиной,
  • боль в горле,
  • кашель - указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,
  • может быть одышка - указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления симптомов/жалоб;
  • динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);
  • когда возникла и характер одышки, кровохарканье;
  • при наличии сыпи - время возникновения и динамику высыпаний;
  • какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП;
  • перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;

Эпиданамнез:

  • контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
  • выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • температуру тела на момент осмотра;
  • бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;
  • наличие склерита и конъюнктивита;
  • состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;
  • при наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие зуда;
  • при наличии - цианоз губ, акроцианоз;
  • размеры лимфатических узлов
  • затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;
  • кашель, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);
  • ЧДД, одышка (указать характер);
  • данные аускультации и перкуссии лёгких;
  • указать ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • уровень сознания, наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острая респираторная вирусная инфекция».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа, першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.

Анамнез: Заболела накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 37,5°, насморк со скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39°, умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель. Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом; последний приём за 1 час до СМП.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние - 3 недели назад в срок.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, яркий румянец щек; сыпи нет, t°C 39,2°С.

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Склерит, инъекция сосудов конъюнктив. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Нос заложен, выделения скудные слизистые; голос звонкий Дыхание жесткое, хрипов нет.

Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель сухой, мокрота не отходит.

ЧДД 19 в 1 мин.

Пульс 104 в мин., удовлетворительного наполнения, ЧСС 104.

АД 110/60, привычное 120/70, максимальное - не знает.

Контакт: контактна, полностью ориентирована.

Менингеальных симптомов нет.

SpO2=97%

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

 

5.3. Острый тонзиллит (ангина)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • боль в горле, её интенсивность;
  • повышение температуры тела;
  • симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль ит.д.);

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления симптомов/жалоб;
  • время появления и динамика боли в горле;
  • уровень подъёма температуры и её динамика;
  • какие лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;
  • перенесенные заболевания (обратить внимание на частые ангины и/или хронический тонзиллит);

Эпиданамнез’.

  • контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
  • выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
  • сведения о прививке против дифтерии;

Аллергологический анамнез;

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • температуру тела на момент осмотра;
  • бледность или гиперемию кожи лица и слизистых оболочек;
  • состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений, их характер (плотность, распространенность, цвет), легко ли
    снимаются наложения, наличие контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки;
  • при подозрении на осложнение паратонзиллярным абсцессом - указать, свободно ли открывает рот, выбухание одной из миндалин;
  • размеры лимфатических узлов (обратить особое внимание на подчелюстные и шейные), их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;
  • ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • размеры печени и селезенки;
  • уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острый тонзиллит».

(Лакунарная ангина).

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.

В анамнезе: в детстве частые простудные заболевания, краснуха. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно'. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, яркий румянец щек; сыпи нет, t°C 39,2°.

ЧДД 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70 Печень у реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован.

Менингеальных симптомов нет.

Status localise Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, на миндалинах налёт желтого цвета, легко снимается шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

 

5.4. Острые лихорадочные заболевания с экзантемами.

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • наличие сыпи и зуда;
  • повышение температуры;
  • симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

Лнамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления симптомов/жалоб;
  • уровень подъёма температуры и её динамика;
  • время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
  • какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП последний прием;
  • перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в детстве);

Эпиданамнез’.

  • контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью;
  • выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
  • в случае подозрения на корь - сведения о прививках.

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • уровень сознания;
  • температуру тела на момент осмотра;
  • бледность или гиперемию кожи лица;
  • наличие склерита и конъюнктивита;
  • наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
  • наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;
  • размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;
  • ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • влажность языка и наличие налёта;
  • размеры печени и селезенки;
  • наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Примечание". Патогномоничные для кори пятна Филатова-Копли ка возникают за 24 — 48 часов до сыпи. С появлением сыпи они уменьшаются и обычно уже на следующий день исчезают.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Корь».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь (без зуда) на коже.

Анамнез: со слов больного заболел 4 дня назад - появился озноб, ломота в теле, температура 38,3°C, сухой кашель. Осмотрен участковым врачом - диагноз ОРВИ, принимал амиксин, микстуру от кашля, панадол.
Сегодня температура до 39,8°С, выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против кори не помнит.

Анамнез жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху. Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

Состояние средней тяжести, сознание ясное; яркий румянец щек, t°C 39,6° С. Склеры инъецированы, конъюнктива отёчна, гиперемирована, гнойного отделяемого нет;

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов; Слизистая щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;

Шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, безболезненны;

ЧДД 20 в 1 мин., дыхание жесткое, скудные рассеянные сухие хрипы. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью

Кашель сухой, мокрота не отходит

ЧСС 110, АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм ст.ст.

Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован.

Менингеальных симптомов нет.

Status localis: на лице, шее, за ушами обильная не сливная пятнисто­папулёзная сыпь, следов расчёсов нет.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

 

5.5. Рожа

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • подъём температуры,
  • симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
  • наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления симптомов/жалоб;
  • уровень подъёма температуры и её динамика;
  • время появления и динамика очага;
  • лекарственные препараты, которые принимал больной, эффект от них;
  • наличие рожи в анамнезе (при наличии - локализацию предшествующего очага);
  • предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);
  • разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение, психо­эмоциональная травма);
  • перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей, хронических воспалительных заболеваний);

Эпнданамнез:

  • выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
  • контакт с лихорадящими больными;

Аллергологический анамнез;

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • уровень сознания, активность;
  • температуру тела на момент осмотра;
  • характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагии и булл\
  • размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;
  • ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Рожа, буллезно-геморрагическая форма».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, гиперемию и отек левой голени.

Анамнез: со слов больного заболел накануне вечером - появился потрясающий озноб, ломота в теле, температура 39,3°С, тошнота. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, заметил очаг покраснения и отека на левой голени, чувство жжения в ноге. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакты с лихорадящими больными отрицает. Рожей ранее не болел.

Анамнез жизни: Гипертоническая болезнь II стад., ожирение 2 ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперирован 3 года назад; микоз стоп. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно:

  • состояние средней тяжести, сознание ясное,
  • температура 39,6° С
  • ЧДД 19 в мин.
  • ЧСС 116 в 1 мин., АД 110/60 мм рт.ст., привычное 140/80 мм рт.ст., максимальное 200/100 мм рт.ст.
  • контактен, вял, разговаривает с трудом.

Status local is: Левая голень и стопа отечны, имеется яркая эритема с четкими неровными контурами, множественные мелкие не сливные геморрагии и буллы с геморрагическим содержимым. Очаг горячий на ощупь, чувствительный при пальпации. Бедренные лимфоузлы слева увеличены, подвижны, болезненны. На внутренней поверхности левого бедра имеется полоса гиперемии от участка эритемы до паховой складки.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии температура снизилась, головная боль прошла. Состояние средней тяжести. Температура 38, ГС, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

При транспортировке головная боль не возобновлялась, состояние средней тяжести. Температура 38,ГС, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

После транспортировки головной боли нет, состояние средней тяжести. Температура 38,0°С, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

 

5.6. Воспалительные заболевания ЦНС.

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • головная боль:
  • характер,
  • интенсивность,
  • локализация,
  • внезапность возникновения;
  • повышение температуры,
  • симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.)
  • могут быть катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель).

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • последовательность появления симптомов/жалоб;
  • уровень подъёма температуры и её динамика;
  • динамика головной боли;
  • при наличии - характер и динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, боли в горле);
  • при наличии рвоты: частота, характер рвотных масс, приносит облегчение или нет;
  • при наличии сыпи - время возникновения и динамика высыпаний;
  • динамика нарушения сознания и поведения, речи, движений, чувствительности (при наличии);
  • обращения за медицинской помощью в связи с данным состоянием до вызова СМП;
  • лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект;
  • перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие черепно-мозговых травм, назальной и ушной ликвореи, предшествующих заболеванию воспалительных процессов ЛОР-органов, гнойно­воспалительных очагов;

Эпиданамнез:

  • контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
  • выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
  • при наличии - факт присасывания клеща в течение 1 месяца до заболевания;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • уровень сознания;
  • температура тела на момент осмотра;
  • бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;
  • наличие склерита и конъюнктивита;
  • состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие энантемы;
  • сыпь на коже (при наличии): характер, локализация высыпаний, склонность к слиянию, наличие некрозов в центре сливных элементов, зуда;
  • при наличии - цианоз губ, акроцианоз;
  • при наличии - затруднение носового дыхания, выделения из носа, кашель, характер мокроты, выделения из ушей;

-чдд, одышка (указать характер);

  • ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • наличие менингеальных и очаговых симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»),

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Менингококковая инфекция».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчение.

Анамнез: Заболела накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 39,1 °C, небольшая заложенность носа, резкая диффузная головная боль, не купирующаяся приемом жаропонижающих. Сегодня
температура до 40°С, появилась рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения, заметила сыпь на ногах без зуда. Принимала парацетамол с кратковременным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез жизни: в детстве перенесла ветряную оспу, краснуху. Аппендэктомия 5 лет назад. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние 6 дней назад, в срок.

Объективно-, состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные, яркий румянец щек, температура 39,2° С.

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Инъекция сосудов конъюнктив.

ЧДД 19 в 1 мин., дыхание носом свободное.

ЧСС 104, АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

Контакт: контактна, полностью ориентирована, вялая, разговаривает с трудом.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и верхний Брудзинского. Очаговых симптомов нет.

Status localis: на ногах и ягодицах необильная геморрагическая сыпь звездчатой формы, отдельные элементы слились с образованием некротических участков

SpO2=97%

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль уменьшилась, стала активнее, состояние тяжелое; t° 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 17 в 1 мин.

Во время и после транспортировки состояние тяжелое. t° 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 17 в 1 мин.

 

5.7. Острые лихорадочные инфекционные заболевания (малярия, карантинные заболевания и т.п.)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

  • симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
  • повышение температуры,

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение;
  • уровень подъёма температуры и её динамика;
  • симптомы интоксикации и их динамика;
  • время появления и динамика других имеющихся симптомов (обращать особое внимание на геморрагические проявления);
  • обращения за медицинской помощью в связи с данным состоянием до вызова С МП;
  • лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от них;
  • перенесенные заболевания;

Эпиданамнез:

  • контакт с лихорадящими больными;
  • контакт с животными, грызунами;
  • выезд в сельскую местность, на природу;
  • употребление воды из открытых источников, купание в водоёмах;
  • выезд в эндемичные регионы (указать название страны или региона) в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
  • при подозрении на малярию — принимал ли химиопрофилактику малярии и каким препаратом;
  • в случае подозрения на карантинные заболевания - указать дополнительно дату прибытия из эндемичного региона, транспортное средство, номер рейса, адрес постоянного или временного места жительства, место и адрес работы, сведения о вакцинации перед выездом, количество контактных лиц, на отдельном листе составить список контактных лиц;

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • температура тела на момент осмотра;
  • окраска кожи;
  • явления склерита и конъюнктивита;
  • наличие гиперемии ротоглотки, налетов на миндалинах, энантемы;
  • при наличии — описать характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;
  • при наличии — описать местный очаг (локализацию, размеры, характер, болезненность);
  • размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, наличие перифокального отека, состояние кожи над ними;
  • при наличии - описать геморрагические проявления;
  • ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • влажность языка и наличие налёта;
  • размеры печени и селезенки;
  • как давно больной мочился последний раз, цвет мочи;

- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

В случае подозрения на карантинные заболевания указать использование эпидукладки, проведенные мероприятия по дезинфекции.

Пример:

«Тропическая малярия».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения.

Анамнез: со слов жены: заболел 2 дня назад - появился озноб, ломота в теле, температура 37,6°С. Со 2-го дня температура до 40°С с ознобами, головная боль на высоте лихорадки, обильно потел после жаропонижающих, температура снижалась на несколько часов. Сегодня на высоте температуры появилась рвота, не приносящая облегчения, вызвали «03».

Эпидемиологический анамнез: В течение 2 недель был в командировке в Найроби (Кения), жил в отеле, питался в ресторане. Воду пил бутилированную. В сельской местности не был, контакт с инфекционными больными и с животными отрицает. Перед командировкой привит против желтой лихорадки. Химиопрофилактику малярии не получал. Вернулся в Москву 25.07.2015 г. самолетом, рейс А286. Живет в отдельной квартире с женой и сыном - здоровы. Работает менеджером в фирме «Стойинвест».

Анамнез жизни: в детстве корь, ангина. Хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы бледные, яркий румянец щек; сыпи нет. Температура 40,2°С.

Слизистая ротоглотки не гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Инъекция сосудов конъюнктив. Энантемы нет.

ЧДД 19 в 1 мин., дыхание носом свободное, выделений из носа нет.

ЧСС 116, АД 90/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

Печень +1 см из-под реберного края, селезенка перкуторно 7x10 см

Контакт: полностью ориентирован, вялый, разговаривает с трудом, на вопросы отвечает кратко, односложно.

Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Мочеполовая система: дизурии нет, последний раз мочился 3 часа назад, моча темная.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль уменьшилась, рвоты не было, состояние тяжелое, t° 38,9°С, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 106 в 1 мин., ЧДД 19 в 1 мин.

Транспортировку перенес удовлетворительно: состояние тяжелое, t° 38,7°С, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 104 в 1 мин., ЧДД 19 в 1 мин.

После транспортировки состояние тяжелое, t° 38,5°С, АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 96 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

 

6. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

6.1. Гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия) Жалобы.

Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы'.

  • появление (усиление) отеков верхних, нижних конечностей
  • повышение артериального давления
  • головная боль, чувство тяжести в затылочной области
  • нарушение сна (бессонница или сонливость)
  • боли в эпигастрии и правом подреберье
  • тошнота, рвота
  • нарушение зрения (ослабление зрения, “пелена или туман перед глазами”, «мелькание мушек»).

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

  • с какого (в течение какого) времени ухудшение самочувствия;
  • динамика симптомов, послуживших причиной вызова СМП;
  • наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, перенесенные травмы, операции;
  • наблюдается ли беременная (и с какого срока) в женской консультации;

В акушерско-гинекологическом анамнезе должно быть указано:

  • дата последней менструации;

-предыдущие беременности:

  • число абортов, выкидышей, в каком году, на каком сроке прерваны беременности, были ли осложнения;

-количество предыдущих родов: в каком году, срочные (преждевременные), самопроизвольные (оперативные), особенности течения и осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

  • наличие (отсутствие) гинекологических заболеваний Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • локализация отеков: конечности; лицо; передняя брюшная стенка,
  • высота стояния дна матки,
  • тонус матки (нормальный, повышен);
  • положение плода (продольное, поперечное, косое) - определяется на сроке свыше 25 недель;
  • предлежащая часть (головка, тазовый конец), отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда);
  • сердцебиение плода (ясное, ритмичное, приглушено, глухое, отсутствует);
  • характер выделений из половых путей: слизистые, сукровичные, кровяные (обильные, умеренные, скудные).

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример*.

"Преэклампсия. Беременность 32 недели".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на головную боль в затылочной области в течение дня, общую слабость.

Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное. Последняя менструация 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания отрицает. Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Отеки пальцев рук, нижних конечностей. t°C 36,6° С. ЧДД 18 в мин. Пульс 82 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 82. АД 170/100, привычное 120/80, максимальное 170/100 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Язык влажный, чистый.

Живот форма овоидный; мягкий, безболезненный во всех отделах Рвота: нет. Стул оформленный, регулярный.

Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована. Мочеполовая система мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтая, прозрачная.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах. Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в мин. Выделения из половых путей слизистые.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД150/100 мм.рт.ст. ,ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.

Транспортировку в род. дом перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. С/биение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Передана в состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. С/биение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

 

6.2. Срочные домашние роды при «03» в головном предлежании.

Жалобы. Указываются жалобы роженицы на момент осмотра.

Основные жалобы, предъявляемые роженицей:

  • схватки или потуги (через сколько минут);
  • излитие околоплодных вод.

Анамнез: в анамнезе должно быть отражено:

  • с какого времени начались схватки регулярного характера;
  • когда начались потуги;
  • указать точное время излитая околоплодных вод.

Акушерско-гинекологический анамнез: Состоит (не состоит) на учете по беременности. Обследована (не обследована). Дата последней менструации. Течение данной беременности (указать осложнения, на каком сроке, проводилось ли стационарное лечение). В хронологическом порядке перечислить все имевшиеся в прошлом беременности с указанием исходов (нормальные или патологические роды; срочные или преждевременные; были ли акушерские операции; осложнения в послеродовом периоде. Указать количество абортов и выкидышей (в каких сроках они производились, были ли осложнения).

  • указать гинекологические заболевания и операции;
  • указать хронические заболевания, травмы, операции. Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит).

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез (при необходимости).

Объективно (в разделе «Status localis»):

  • характер родовой деятельности: схватки или потуги (через сколько минут, по сколько секунд, интенсивность, болезненность);
  • живот: форма (овоидный); высота стояния дна матки над уровнем лона;
  • положение плода (продольное, поперечное, косое);
  • предлежащая часть (головка, тазовый конец) и отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда, признака Пискачека);
  • сердцебиение плода (ясное, приглушено; глухое; отсутствует), его частота (норма 120-160 уд. в мин), ритмичность;
  • указать характер выделений из половых путей: слизистые, кровяные, подтекают околоплодные воды (указать цвет: светлые, зеленоватые, зеленые, мекониальные (темные).

Описание родов:

  • «число, время» родился живой доношенный (недоношенный) мальчик (девочка). Закричал сразу (после санации ВДП). Крик громкий (слабый). Кожные покровы розовые (синюшные, бледные, акроцианоз). Оценка по шкале Апгар;
  • произвести катетеризацию мочевого пузыря у роженице;
  • произвести обработку пуповины. Новорожденного завернуть в теплые пеленки, согреть;
  • оценить наличие (или отсутствие) признаков отделения плаценты у родильницы;
  • указать время выделения последа;
  • указать кровопотерю в родах.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

Доставить родильницу, новорожденного (по дополнительному наряду) и послед в акушерский стационар.

Указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе транспортировки и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример'.

” Акушерское пособие при III своевременных родах в головном предлежании при сроке беременности 39-40 недель".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на схваткообразные боли в животе через каждые 3 мин., излитие околоплодных вод.

Анамнез: С 11 часов беспокоят схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. В 13час. 30 мин. излились околоплодные воды. Состоит на учете по беременности, обследована. Последняя менструация 15.02.15г. Родов - 2: 2006г., 201 Зг., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 3: 2002г., 2007г., 2009г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш - 1 в 2014г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова. Травм,
операций не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски. Отеков нет. t°C 36,6°С.

ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное.

Пульс 82 в мин., ритмичный,-Наполнение удовлетв., ЧСС 82 в мин. АД 120/80 привычное 120/80 максимальное 120/80 мм рт.ст., Живот форма: овоидный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не выявлены. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальп. Рвоты нет. Стул оформленный, регулярный.

Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована. Чувствительность не нарушена. Речь внятная.

Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система: дизурии нет. Мочеиспускание свободное.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки 36 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 45-50 сек., хорошей силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): учитывая акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте. Оказано акушерское пособие в родах.

14ч ЗОмин родился живой доношенный мальчик. Закричал сразу. Крик громкий. Кожные покровы розовые. После предварительной обработки 70% этиловым спиртом, пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.Оценка по Апгар 8/9 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря у роженицы. Моча соломенно-желтая, около 100мл.

14ч 40 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Осмотрен: дольки, оболочки целы. Матка сократилась, плотная, Кровопотеря_150 мл.

Состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин. ЧДД 18 в мин.

Транспортировку в род. дом на носилках перенесла удовлетворительно. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 84 в мин. ЧДД 18 в мин. Матка плотная, лохии умеренные.

Послед доставлен в стационар.

 

Пример оформления оборотной стороны карты вызова: Описание новорожденного в случае родов при СМП.

Диагноз: "Обследование состояния здоровья ребенка"

Жалобы_____________________________________________________________________

Анамнез. 10.11.15г . в 14 час. 30 мин произошли домашние роды при "03" в головном предлежании на сроке 40 недель. Роды третьи. Беременность протекала без осложнений. Мать состоит на учете по беременности, обследована. Анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное.

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шк. Глазго не оценивались Положение активное

Кожные покровы: влажные, обычной окраски.

Сыпь нет              Зев не осмотрен                Миндалины не осмотрены

Лимфоузлы не увеличены Пролежни нет                   Отеки нет t°C 36,6°С

Органы дыхания: ЧДД 50 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная. Патологическое дыхание: нет. Аускультативно: пуэрильное.

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие)в не выслушиваются

Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в не выслушиваются.

Крепитация, шум трения плевры над не выслушивается.

Перкутоный звук не определялся.

Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота нет.

Органы кровообращение: пульс 140 в мин ритмичный, наполнение удовл ЧСС 140 дефицит пульса нет

АД не определялось привычное_______________ максимальное______ мм рг.ст.

Тоны сердца звучные, приглушены, глухие. Шум не выслушивается. Акцент нет.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый

Живот форма симметричный, мягкий, напряжен в равномерно участвует в дыхании Доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо- Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не проверялись.

Перистальтика выслушивается Печень не увеличена Селезенка не пальпируется Рвота (частота) нет. Стул (консистенция, частота) меконий не отходил Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт____________________________________________

Чувствительность не нарушена. Речь (внятная, дизартрия, афазия)_______________

Зрачки OD - OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция живая. Нистагм нет Асимметрия лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) не проверялись. Очаговые симптомы не выявлены. Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система: мочеиспускания не было. Симптом поколачивания не проверялся Status localis. Доношенный мальчик. Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. ЧД - 50 в мин. ЧСС - 140 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные. Мышечный тонус высокий, активные движения. Рефлексы вызываются. Голова плода правильной формы, большой родничок 1,5X1,5 см, не выбухает, не втягивается. Видимых пороков развития нет. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Оказанная помощь и се эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):

Санация ВДП (в связи с обилием слизи).

После обработки 70% этиловым спиртом, на пересеченную пуповину наложен стерильный зажим и асептическая повязка.

Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.

Новорожденный в удовлетворительном состоянии доставлен в родильный дом вместе с матерью. ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин.

 

7. ПЕДИАТРИЯ

7.1. Бронхолегочные заболевания.

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

Основные жалобы:

  • кашель (указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер);
  • одышка (указать её характер, связь с нагрузкой);
  • температура;
  • могут быть симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

Анамнез:

  • когда (за какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;
  • последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП,
  • обращения за медицинской помощью во время болезни, получаемая терапия, ее эффект;
  • прием лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);
  • источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
  • для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан, продолжительность грудного вскармливания;
  • состоит ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.

Прививочный анамнез.

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • положение ребенка;
  • цвет кожных покровов, наличие цианоза, мраморности;
  • состояние зева и миндалин;
  • состояние регионарных лимфоузлов;
  • ЧДД;
  • тип одышки;
  • наличие/отсутствие патологического дыхания;
  • наличие/отсутствие хрипов, ослабленного дыхания;
  • наличие/отсутствие притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии;
  • участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки;
  • при наличии насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови);
  • у детей до одного года описать состояние большого родничка;
  • указать данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб, состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, при необходимости - температуру, данные аускультации легких, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и при сдаче в приемном покое.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1'.

"Острый бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени" (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Ребенку 5 лет

Жалобы: На шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,2 °C.

Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 °C, насморк. Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t° выше 38,0 нурофен. Ухудшение состояния сегодня с утра - начался кашель, появилось затруднение дыхания. Вызвали "03".

Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное молоко и др. - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто-длительно болеющий, аденоиды 2ст.

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15баллов. Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет.

Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые, не гипертрофированные, Лимфоузлы не увеличены, t 37,1°С.

Органы дыхания: ЧДД 30 в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое.

Хрипы сухие свистящие по всем легочным полям, Влажные среднепузырчатые в нижних отделах легких. Крепитация, шум трения плевры: нет

Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких Кашель: влажный, Мокрота: белая слизистая необильная

Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа светлое слизистое не обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет.

SpO2=94%

Масса тела ребенка приблизительно 20 кг.

Терапия и инструментальные методы исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Через 20 минут состояние ребенка удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких единичные сухие хрипы, сохраняется небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм рт.ст. ЧСС 106 в мин, ГС 37,1 °C. SpO2=97%.

Пример №2:

«Острый ларинготрахеит. Стеноз гортани 1 степени». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Ребенку 4 года

Жалобы: На осиплость голоса, лающий кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры тела до 37,5° С.

Анамнез заболевания: Со слов мамы, ребенок заболел остро около 30 мин. назад, когда появилась осиплость голоса, одышка, грубый кашель, вызвана СМП. Ранее такое состояние было год назад.

Анамнез жизни: Беременность 11 протекала с угрозой прерывания (на 16 неделе стационарное лечение), роды 11 на сроке 39 нед. родился с массой 3500гр, рост 52см, 8/9 Апгар, выписан из роддома на 3 день, находился на грудном вскармливании до 10 месяцев. Аллергия пищевая (на шоколад - сыпь). Привит по возрасту.

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Посещает ДДУ№ 1453, карантина нет.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Положение активное.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей кожи нормальный

Сыпи нет. Зев гиперемирован. Миндалины: чистые, не гипертрофированы. Лимфоузлы не увеличены. t° 37,2° С.

Органы дыхания: ЧДД 38 в мин., Одышка инспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипов нет.

Перкуторный звук легочный.

Кашель: приступообразный, лающий. Мокроты нет.

Втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, межреберий) при беспокойстве, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

SpO2=94%

Масса тела ребенка приблизительно 12 кг.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Через 20 минут состояние ребенка средней тяжести, кашель и одышка уменьшились. ЧДД 32 в мин., АД 95/60 мм рт.ст., ЧСС 116 в мин., t° 37,1 °C, SpO2=97%.

От госпитализации ребенка родители категорически отказались. Оставлен актив ОКМПДД.

 

7.2. Детские инфекции с экзантемами.

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

  • высыпания на коже;

-зуд;

  • повышение температуры;
  • насморк;
  • могут быть катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

  • время появления жалоб и их динамика;
  • уровень подъёма температуры и симптомы интоксикации;
  • время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
  • лекарственные препараты, которые давали ребенку;
  • указать источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
  • для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.
  • состоит ли на диспансерном учете и с каким заболеванием.

Прививочный анамнез.

Аллергологический анамнез.

Эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями (наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника;
  • наличие склерита и конъюнктивита (описать);
  • наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
  • температуру тела на момент осмотра;
  • при наличии насморка -характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие примесей гноя и крови;
  • наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда, шелушения;
  • размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;
  • ЧДД. При наличии одышки - указать характер, связь её с нагрузкой;
  • показатели гемодинамики;
  • влажность языка и наличие налёта;
  • размеры печени и селезенки;
  • наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример'.

«Ветряная оспа».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Ребенку 5 лет.

Жалобы: на высыпания на коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным отделяемым.

Анамнез: со слов мамы, вчера у ребенка появилось недомогание, был подъем температуры тела до 37,5°С, за медицинской помощью не обращались, самостоятельно давали ребенку обильное тёплое питьё. Сегодня заметила высыпания на лице и других участках тела. Вызвала СМП.

Анамнез жизни: Ребенок развивается соответственно возрасту. Аллергия пищевая (на клубнику - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у аллерголога по поводу атопического дерматита.

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями - в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпь полиморфная: пятнисто-везикуло­пустулезная.

Зев гиперемирован. Миндалины чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы не увеличены. t°C 38,7°С

ЧДД 26 в мин., одышки нет.

Дыхание через нос не затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Пульс 100 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди, ягодиц пятнисто-везикуло­пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела ребенка приблизительно 20 кг.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Через 20 минут температура тела 36,8°С, сыпь не изменилась, зуд сохраняется. Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм рт.ст. ЧДД 26 в мин. Пульс 100 в мин., ЧСС 100 в мин.

Оставлен актив на ОКМПДД.

 

7.3. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных

Жалобы. Перечислить жалобы, предъявляемые родителями пациента на момент осмотра.

  • беспокойство ребенка,
  • отказ от груди,
  • отечность и гиперемия пупочного кольца,
  • патологическое отделяемое из пупочной ранки;
  • может быть наличие опрелостей, высыпаний на коже, мацераций, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания:

  • с какого времени ухудшение;
  • последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП;
  • на какой день отпал пупочный остаток;
  • характер заживления пупочной ранки;
  • характер отделяемого из пупочной ранки, время появления и динамика;
  • указать источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
  • указать от какой беременности ребенок, ее протекание, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан из роддома, наличие гнойных заболеваний у матери, продолжительность грудного вскармливания;
  • состоит ли на диспансерном учете;

Прививочный анамнез;

Аллергологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • температура тела на момент осмотра;
  • бледность, гиперемия и иктеричность кожи, слизистых, состояние носогубного треугольника;
  • наличие конъюнктивита;
  • наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
  • наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие признаков отслоения эпидермиса, шелушения;
  • размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

-ЧДД;

  • ЧСС;
  • влажность языка и наличие налёта;
  • размеры печени и селезенки;
  • наличие/отсутствие менингеальных симптомов;
  • тонус мышц и оценка рефлексов новорожденных;
  • состояние большого и малого родничка, состояние швов;
  • состояние пупочного кольца и окружающих его тканей, рисунок венозной и лимфоидной сети передней брюшной стенки, характер отделяемого из пупочной ранки и характер её заживания.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример'.

"Острый гнойный омфалит"

Ребенку 14 дней.

Жалобы на гнойные выделения из пупочной ранки, беспокойство, снижение аппетита, вяло сосет грудь, повышение температуры тела до 37,5°С,

Анамнез заболевания: со слов мамы, 6 дней назад у ребенка после отделения пуповинного остатка из ранки было сукровичное отделяемое, два дня назад появилась гиперемия вокруг пупочного кольца и повысилась температура тела до 37,2° С, за медицинской помощью не обращались,
самостоятельно обрабатывали пупочное кольцо перекисью водорода. Сегодня днем подъем температуры до 37,8° С, вызвана СМП.

Анамнез жизни: Беременность II протекала с нефропатией в 3 триместре, роды II на 38 неделе гестации путем кесарева сечения, в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Безводный промежуток составил 4 часа. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 51 см. Оценка по Апгар 7/9 баллов. К груди приложен на 1 день, выписан из роддома на 6 сутки, находится на грудном вскармливании. Аллергии нет. Пуповинный остаток отпал на 8 сутки. Привит БЦЖ, гепатит В VI на 5 сутки. На диспансерном учете не состоит, патронируется участковым педиатром.

Эпиданамнез: контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Положение активное.

Кожные покровы: сухие, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Лимфоузлы: не увеличены. t°C 37,3°С

Нервная система: поведение беспокойное.

Менингеальные симптомы: (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, Лессажа, Флатау) отрицательные. Очаговые симптомы: нет.

Мышечный тонус симметричен дистоничен, спонтанная двигательная активность не снижена, рефлексы новорожденных не угнетены.

Status localis: Пупочное кольцо и окружающие его ткани в диаметре 5 см отечны, гиперемированы, возвышаются над поверхностью живота, рисунок венозной сети на передней брюшной стенке усилен. Края пупочной ранки отечны, гиперемированы, из ранки скудное гнойное отделяемое, не кровоточит.

Большой родничок 2,5 на 2,5 см. не напряжен, не пульсирует, не втянут.

Масса тела ребенка приблизительно 3,5 кг.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии состояние средней тяжести, ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин., t°C 37,3°С.

Транспортировку перенес удовлетворительно: состояние средней тяжести, ЧСС 140 в мин., ЧДД 50 в мин., t°C 37,3°С.

pdf Распоряжение станции скорой и неотложной помощи имени А.С. Пучкова от 19.01.2016 № 6-р (22.68 MB, количество скачиваний: 78)
* сканированный вариант распоряжения

 Почта для сотрудников:

Яндекс.Метрика